第215章 我比自己想象的更快乐 下

　　临诊断学（八年制临诊断学）

　　1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、因。

　　2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

　　3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、痛；腹痛、呕吐、腹泻；频、急、痛；皮疹、出血、头痛、肌及关节痛等。

　　4、患病以来一般情况，如精神状态、食、体重改变、睡眠及大小便情况。

　　5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

　　6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

　　1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、质、程度、频度（间歇或持续）、发或缓解因素；

　　2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；

　　3、有无感染、高血、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；

　　4、职业特点、毒物接触式；

　　5、治疗经过及效果等。

　　1、水肿发生的时间、有无因和前驱症状；

　　2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和骶部等部位是否有水肿表现；

　　3、水肿发展的速度，水肿的质，是否为可凹陷水肿，有无腹水；

　　4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

　　5、是否接受过肾上腺皮质素、酮、雌素以及其他药物等的治疗；

　　6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；量的改变，是否有高血，和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

　　7、女患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

　　1、饮食习惯，食谱构成；

　　2、家族史；

　　3、成年患者询问月经、功能及生育状况；

　　4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的因。

　　基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

　　1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

　　2、有无急慢出血、黑便和酱油史，女是否月经过多；

　　3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化溃疡，胃癌和痔疮等；

　　4、有无化学毒物、放物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；

　　5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；

　　6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等；

　　7、有无慢炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶肿瘤史等

　　1、初发年龄自幼出血提示先天出血疾病，而成年后发病多为获得因素所致；

　　2、别在遗传出血疾病中国，血友病几乎均见于男，血管血友病男女均可发病。年轻女反复出现下治瘀斑常见于单纯紫癜；

　　3、因、部位、分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度；

　　4、注意出血的伴随症状如有无蛋白质、血、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现；

　　5、既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女患者有无月经过多或产时，产后大出血；

　　6、个人史饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者

　　1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律是急还是慢，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢咳嗽与季节气候有何关系；

　　2、咳嗽程度、音与影响因素咳嗽程度是重是轻，是间断还是连续、发作咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音，收到不同异味刺时咳嗽时是否加重，是否半年有气、痛和发热。

　　3、咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色、状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

　　4、有无特殊职业史有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

　　5、是否吸烟香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。慢吸烟咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或hiv感染。

　　6、有无服药史血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

　　1、确定是否为咯血出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；

　　2、咯血的颜色和状鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；

　　3、是否伴随咳痰，咳痰量、状与嗅味等如浆样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈痰主要见于大叶肺炎；

　　4、伴随症状有无发热、痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；

　　5、个人生活史有无结核病接触史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子内膜异位症所致咯血等

　　6、用药时是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

　　重点采集疼痛的发作时间、质、部位、频率、持续时间、发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血、高胆固醇血症、糖病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与息、部损伤、肿块或皮疹史、恶肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径

　　1、起病缓急、痛部位、范围大小及其放部位，疼痛严重度和对患者的影响

　　2、痛质、轻重及持续时间，发生的因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等

　　3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度

　　4、是否伴有咽困难、咽时疼痛加重与反酸等

　　5、其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其因、缓解方式等。

　　1、起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况

　　2、呼吸困难的具体表现，是气、呼气、还是气、呼吸都感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样

　　3、是否伴有发热、痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的状，有无咯血，喀血量及血的状

　　4、有无排、饮食异常，及高血、肾病与代谢疾病病史

　　5、有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等

　　1、发绀的因和表现出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天心脏病；自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天高铁血红蛋白血症。儿童有无鸣喉痉挛、喉气管炎及急声门下喉炎

　　2、发绀的缓急急或亚急发作的发绀见于急心肌梗死、气、肺栓、肺炎或上呼吸道阻，慢发病者见于高铁血红蛋白血症、copd、肺纤维化或肺动静脉瘘

　　3、有无办法的呼吸困难如伴有明显呼吸困难，提示肺源或心源发绀（如发绀型先天心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓）。注意体温和肢体温度等

　　4、有无相关病史有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

　　5、全身、局限或单肢发绀深度休克可致全身发绀；循环障碍、雷诺病可致四肢发绀；动脉栓或静脉血栓形成可致单肢发绀。

　　1、发作因、时间、频率、发作特点、病程。

　　2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状

　　3、有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。

　　4、有无使用某些药物，如肾上腺素、□□、□□、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等

　　5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺史

　　1、呕吐的起病有无确定的病因或因，急起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女患者的月经史等

　　2、呕吐的时间晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系

　　3、呕吐物的特征呕吐物状及臭味等

　　4、发作的因如体位、进食、咽部刺等因

　　5、伴随症状如前述，有助于确定病因

　　6、诊治情况是否做x线钡餐、胃镜、腹部b超、血糖、素氮等检查

　　1、咽下困难的起病有无病因、因，如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类；口咽部、食管、胃病变

　　2、咽下困难的病程及经过病程长无进行加重多为良病变，病程短且进行加重多为恶病变

　　3、咽下困难与饮食种类的关系固体还是体更困难

　　4、咽下梗阻的部位机械眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合

　　5、其他伴随症状及全身情况如痛、涎、发音异常、声嘶、贫血，消瘦等

　　1、询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义

　　细胞是人体最基本的形态功能单位，细胞内部结构分为细胞膜、细胞质和细胞核三部分（如图1-1-1）。人体细胞的大小不一，形态也是各异，这与其功能以及所处的环境相适应。细胞通过增殖产生新细胞，以代替衰老、死亡和创伤所损失的细胞，这是机体新陈代谢的表现，也是机体生长发育和延续种族的基础。许多形态和功能相似的细胞和细胞间质，按一定方式组成具有一定功能的结构，称为组织。可分为上皮组织、肌组织、结缔组织和神经四种组织。其中根据肌细胞的结构和功能特点，可将肌组织分为骨骼肌、心肌和平滑肌三种。几种不同的组织结合具有一定形态和功能的结构，称为器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能，称系统。人体可分为九大系统：呼吸系统、消化系统、神经系统、运动系统、脉管系统、内分泌系统、泌系统和生zhi系统。

　　生命机体都有四个基本生理特征：新陈代谢、适应、兴奋和生殖。

　　1、新陈代谢：是指新的物质不断代替老的物质的过程。

　　2、兴奋：指机体受到周围环境发生改变的刺时具有发生反应的能力。

　　3、适应：指机体根据外环境的变化而调整体内各部分活动使之相协调的功能。

　　4、生殖：生物体生长发育到一定阶段后，能够产生与自己相似的子代个体，这个功能称为生殖。

　　第二节人体各主要系统的解剖与功能

　　一运动系统

　　运动系统由骨、关节和骨骼肌构成，人体各部位的运动都是在神经系统支配下进行的。

　　（一）人体骨骼的分部与组成

　　人体共有骨骼206块，按部位的不同，可分为躯干骨、四肢骨和颅骨三部分。躯干骨由脊椎、肋骨和骨组成。脊椎由椎骨、骶骨和尾骨组成。四肢骨包括上肢骨和下肢骨。颅骨由大小、形状不同的骨组成，起着保护、支持和容纳脑、感觉器官以及消化系统和呼吸系统的起始部分。

　　（二）骨骼肌

　　人体共有600多条骨骼肌（如图1-1-2），约占全身重量的40%。骨骼肌主要分布在躯干、四肢和头颈部。每块肌都是具有一定形态、结构和功能的器官，有丰富的血管、淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。肌可根据形状、大小、位置、起止点、纤维方向和作用等命名。

　　二脉管系统

　　脉管系统是体内封闭式循环管道系统，包括心血管系统和淋巴系统。

　　心血管系统由心脏、动脉、细血管和静脉组成（图1-1-3）。

　　心脏位于腔偏左，主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房和右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，互不相通。心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血只能由心房入心室，而不能倒。

　　心脏的作用是推动血动，向器官、组织提供充足的血量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物（如二氧化碳、素和酸等），使内环境维持稳定。当心脏收缩时将血入大动脉，大动脉分支为中动脉、小动脉，最后输送到全身细血管（如图）。细血管是连接动脉、静脉末梢间的管道，彼此吻合成网，遍布全身各处。其基本功能是实现血与组织的物质换。静脉是运送血回心脏的血管。由细血管汇合而成的小静脉，逐渐汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。血循环分为体循环（大循环）和肺循环（小循环）两部分（如图1-1-4）。